Índices de oxigenación, índice de choque diastólico y tiempo en presión soporte como predictores de éxito en el retiro de la ventilación mecánica invasiva en paciente críticamente enfermo con COVID-19 / Oxygenation indices, diastolic shock index, and time in support pressure as predictors of success in the removal of invasive mechanical ventilation in critically ill patients with COVID-19 / Índices de oxigenação, índice de choque diastólico e tempo em pressão de suporte como preditores de sucesso na retirada de ventilação mecânica invasiva em pacientes em estado crítico com COVID-19

Resumen Introducción: El porcentaje de pacientes gravemente enfermos por COVID-19 que toleran el retiro de la ventilación mecánica es mínimo, por lo cual es fundamental determinar cuáles son los predictores de éxito en el retiro de la ventilación mecánica. Objetivos: Determinar si los índices de oxigenación, tiempo en presión soporte e índice de choque diastólico son predictores de éxito en el retiro de la ventilación mecánica en pacientes críticamente enfermos por COVID-19. Material y métodos: Estudio de cohorte prospectivo en pacientes con COVID-19 que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos y fueron sometidos a pruebas de ventilación espontánea, siendo posteriormente liberados del ventilador mecánico. Se recolectaron datos demográficos, resultados de laboratorio y parámetros ventilatorios con la finalidad de analizar y determinar predictores de éxito en el retiro de la ventilación mecánica. Resultados: Se observó una diferencia significativa entre los pacientes que toleraron y los que no toleraron el retiro de la ventilación mecánica en las siguientes variables: índice de respiración rápida superficial 47 ± 17.9 vs 90 ± 20.2 (p = 0.08), días de ventilación mecánica 5.8 vs 9.3 (p = 0.03), sesiones de prono 1.36 vs 2.33 (p = 0.058) y presión arterial diastólica 57 ± 3.6 (p = 0.027). Conclusión: En los pacientes críticamente enfermos por COVID-19 que son candidatos a retiro de la ventilación mecánica sugerimos usar como predictores de éxito: el índice de respiraciones rápidas superficiales < 64, días de ventilación mecánica < 8, presión arterial diastólica > 57 mmHg y haber tenido máximo dos sesiones de prono como predictores de éxito en el retiro de la ventilación mecánica.

Abstract Introduction: The percentage of critically ill patients due to COVID-19 who tolerate the withdrawal of mechanical ventilation is minimal. It is essential to determine which are the predictors of success in weaning. Objectives: To determine if the oxygenation indices, time in pressure support, and diastolic shock index are predictors of success in the withdrawal of mechanical ventilation in critically ill patients due to COVID-19. Material and methods: Prospective cohort study in patients with COVID-19 who were admitted to the ICU and underwent tests of spontaneous ventilation, being later released from the mechanical ventilator. Demographic data, laboratory results, ventilatory parameters were collected in order to analyze and determine predictors of success in weaning. Results: A significant difference was found between those who tolerated and those who did not tolerate the withdrawal of mechanical ventilation in the following variables: rapid shallow breathing index 47 ± 17.9 vs 90 ± 20.2 (p = 0.08), days of mechanical ventilation 5.8 vs 9.3 (p = 0.03), prone sessions 1.36 vs 2.33 (p = 0.058), diastolic blood pressure 57 ± 3.6 (p = 0.027). Conclusion: In critically ill patients due to COVID-19 who are candidates for withdrawal from mechanical ventilation, we suggest using as predictors of success: Index of rapid shallow breaths < 64, days of mechanical ventilation < 8, diastolic blood pressure > 57 mmHg and having had a maximum two prone sessions as predictors of success in the withdrawal of mechanical ventilation.

Resumo Introdução: A porcentagem de pacientes graves com COVID-19 que toleram a retirada da ventilação mecânica é mínima, por isso é essencial determinar os preditores de sucesso na retirada da ventilação mecânica. Objetivos: Determinar se os índices de oxigenação, tempo em pressão suporte, índice de choque diastólico são preditores de sucesso no desmame da ventilação mecânica em pacientes críticos com COVID-19. Material e métodos: Estudo de coorte prospectivo em pacientes com COVID-19 admitidos na unidade de terapia intensiva e submetidos a testes de ventilação espontânea e posteriormente liberados do ventilador mecânico. Foram coletados dados demográficos, resultados laboratoriais e parâmetros ventilatórios para analisar e determinar os preditores de sucesso no desmame da ventilação mecânica. Resultados: Observou-se uma diferença significativa entre os pacientes que toleraram e os que não toleraram a retirada da ventilação mecânica nas seguintes variáveis: índice de respiração rápida e superficial 47 ±17.9 vs 90 ± 20.2 (p = 0.08), dias de ventilação mecânica 5.8 vs 9.3 (p = 0.03), sessões de prona 1.36 vs 2.33 (p = 0.058) e pressão arterial diastólica 57 ± 3.6 (p = 0.027). Conclusão: Em pacientes em estado crítico com COVID-19 candidatos à retirada da ventilação mecânica, sugerimos usar como preditores de sucesso: índice de respirações rápidas e superficiais < 64, dias de ventilação mecânica < 8, pressão arterial diastólica > 57 mmHg e ter realizado no máximo 2 sessões em decúbito ventral como preditores de sucesso no desmame da ventilação mecânica.

Hemodynamic monitoring with two blood gases: "a tool that does not go out of style" / Monitoreo hemodinámico con dos gasometrías: "Una herramienta que no pasa de moda"

Abstract Hemodynamic monitoring of a critically ill patient is an indispensable tool both inside and outside intensive care; we currently have invasive, minimally invasive and non-invasive devices; however, no device has been shown to have a positive impact on the patient's evolution; arterial and venous blood gases provide information on the patient's actual microcirculatory and metabolic status and may be a hemodynamic monitoring tool. We aimed to carry out a non-systematic review of the literature of hemodynamic monitoring carried out through the variables obtained in arterial and venous blood gases. A non-systematic review of the literature was performed in the PubMed, OvidSP and ScienceDirect databases with selection of articles from 2000 to 2019. It was found that there are variables obtained in arterial and venous blood gases such as central venous oxygen saturation (SvcO2), venous-to-arterial carbon dioxide pressure (Δpv-aCO2), venous-to-arterial carbon dioxide pressure/arteriovenous oxygen content difference (Δpv-aCO2/ΔCavO2) that are related to cellular oxygenation, cardiac output (CO), microcirculatory veno-arterial flow and anaerobic metabolism and allow to assess tissue perfusion status. In conclusion, the variables obtained by arterial and venous blood gases allow for non-invasive, accessible and affordable hemodynamic monitoring that can guide medical decision-making in critically ill patients.

Resumen El monitoreo hemodinámico de un paciente en estado crítico es una herramienta indispensable tanto dentro como fuera de la terapia intensiva; actualmente se cuenta con dispositivos invasivos, mínimamente invasivos y no invasivos; sin embargo, ningún dispositivo ha demostrado tener impacto positivo en la evolución del paciente; la gasometría arterial y venosa proporcionan información del estado microcirculatorio y metabólico real del paciente pudiendo ser una herramienta de monitoreo hemodinámico. El objetivo de esta revisión fue realizar una revisión no sistemática de la literatura del monitoreo hemodinámico realizado mediante las variables obtenidas en la gasometría arterial y venosa. Se estudiaron las bases de datos de PubMed, OvidSP y ScienceDirect con selección de artículos del 2000 al 2019. Se encontró que hay variables obtenidas en la gasometría arterial y venosa como la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), la diferencia de presión venoarterial de dióxido de carbono (Δpv-aCO2), la diferencia de presión venoarterial de dióxido de carbono/diferencia del contenido arteriovenoso de oxígeno (Δpv-aCO2/ΔCa-vO2) que están relacionadas con la oxigenación celular, con el gasto cardiaco (GC), con el flujo venoarterial microcirculatorio y con el metabolismo anaerobio que permiten realizar una valoración del estado de perfusión tisular. En conclusión, las variables obtenidas por gasometría arterial y venosa permiten realizar un monitoreo hemodinámico no invasivo, accesible y asequible que pueden guiar la toma de decisiones médicas en el paciente en estado crítico.

Interpretación de gasometrías: solo tres pasos, solo tres fórmulas / Arterial blood gases interpretation: Only three steps and three formula / Interpretação de gasometrias: somente 3 passos, apenas 3 fórmulas

Resumen: Son múltiples las formas de interpretar una gasometría, aunque ninguna mejor que la otra. Una correcta interpretación de la gasometría es una habilidad que todo médico debe dominar. Intentar interpretar «todo a la vez¼ y de forma poco organizada es el error más común. Entonces el secreto para desarrollar dicha habilidad radica en el «orden¼, por lo que te sugerimos utilizar sólo 3 pasos, sólo 3 fórmulas. El abordaje diagnóstico de los trastornos ácido-base con el método tradicional de Henderson-Hasselbalch no permite explicar todos los trastornos, pero en combinación con el exceso de base descrito por Siggaard-Andersen, facilita el diagnóstico, además que esta combinación es sencilla, rigurosa y práctica.

Abstract: There are multiple ways of interpreting gasometry, although no better than the other. A correct interpretation of gasometry is a skill that every doctor must dominate. Try to interpret «all at once¼ and little organized is the most common error. Then the secret to developing that skill lies in the «order¼, so we suggest you use only 3 steps, just 3 formulas. The diagnostic approach of acid-base disorders with the method. Traditional of Henderson-Hasselbalch does not allow to explain all disorders, but in combination with the excess of base described by Siggaard-Andersen, facilitates the diagnosis, besides that this combination is simple, rigorous and practical.

Resumo: Há muitas maneiras de interpretar uma gasometria, embora nenhuma melhor que a outra. Uma interpretação correta da gasometria é uma habilidade que todo médico deve dominar. Tentar interpretar «tudo de uma vez¼ e de maneira mal organizada é o erro mais comum. Então o segredo para desenvolver essa habilidade está na «ordem¼, por isso sugerimos que você use apenas 3 passos, somente 3 fórmulas. A abordagem diagnóstica de distúrbios ácido-base com o método tradicional de Henderson-Hasselbalch não explica todas as desordens, mas em combinação com o excesso de base descrito por Siggaard-Andersen, facilita o diagnóstico, além de que esta combinação é simples, rigorosa e prática.

Prueba de estrés con furosemida para predecir el éxito o fracaso del retiro de la terapia de reemplazo renal lenta continua en lesión renal aguda / Furosemide stress test to predict success or failure to remove continuos slow renal replacement therapy in acute renal injury / Prova de estresse com furosemida para prever o êxito ou fracasso da remoção da terapia contínua de substituição renal na lesão renal aguda

Resumen: Introducción: La lesión renal aguda (LRA) es una falla orgánica frecuente en el paciente en estado de choque. La terapia de reemplazo renal lenta continua (TRRLC) es un soporte extracorpóreo que modifica el pronóstico del paciente; los criterios para su inicio así como para su retiro no están del todo generalizados. La prueba de estrés con furosemida podría ser un marcador de pronóstico en los pacientes en quienes se retira el soporte renal. Material y métodos: Estudio prospectivo, observacional, analítico y transversal. Se incluyeron pacientes con LRA que ameritaron TRRLC. Se administró 1 mg/kg de furosemida a los pacientes en quienes se decidió el retiro de la misma. Se cuantificó uresis a las dos, seis y 24 horas y se midieron variables bioquímicas de función renal. La prueba se consideró exitosa en pacientes que no ameritaron nuevamente TRRLC durante los siguientes siete días. Resultados: De 31 pacientes conectados a TRRLC dentro de la unidad de cuidados intensivos (UCI), siete fueron eliminados por fallecer dentro de su primer día de estancia en UCI. Se incluyó un total de 24 pacientes para el estudio. El retiro de la TRRLC fue exitoso en 45.8%. Para predecir el éxito del retiro de la TRRLC y la recuperación de la función renal, la uresis de 200 mL posterior a la prueba de furosemida debe tener una sensibilidad de 64% y especificidad de 100% con un área bajo la curva de 0.944. Conclusión: La presencia de uresis de 200 mL después de dos horas de la administración de furosemida es útil como predictor del éxito del retiro de la TRRLC y recuperación de la función renal.

Abstract: Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a frequent organ failure in the patient in shock; continuous slow renal replacement therapy (CSRRT) is an extracorporeal support that modifies the patient's prognosis; the criteria for its initiation as well as for retirement are not completely generalized. The furosemide stress test may be a prognostic marker in patients in whom renal support is withdrawn. Material and methods: Prospective, observational, analytical and cross-sectional study. Patients with AKI requiring CSRRT were included; 1 mg/kg of furosemide was given to the patients in whom it was decided to withdraw, uresis was quantified at 2, 6 and 24 hours and biochemical variables of renal function were measured. Patients who did not merit CSRRT again during the next seven days were considered successful to the test. Results: Thirty-one patients connected to TRRLC within the Intensive care unit (ICU), seven were removed for dying within their first day of ICU stay, including a total of twenty four for their study. 45.8% were successful at withdrawal from CSRRT. The 200 mL uresis after the furosemide test has a sensitivity of 64%, a specificity of 100% to predict success on withdrawal and recovery of renal function, with an area under the curve of 0.944. Conclusion: The presence of 200 mL uresis at 2 hours after administration of furosemide is useful as a predictor of successful withdrawal of TRRLC and recovery of renal function.

Resumo: Introdução: A lesão renal aguda (LRA) é uma falha orgânica comum no paciente em choque; a terapia contínua de substituição renal (TCSR) é um suporte extracorpóreo que altera o prognóstico do paciente; os critérios para a sua iniciação, bem como para a sua retirada, não estão totalmente generalizados. O teste de estresse com furosemida poderia ser um marcador prognóstico nos pacientes em que o suporte renal é removido. Material e métodos: Estudo prospectivo, observacional, analítico e transversal. Foram incluídos pacientes com LRA que necessitaram TCSR; foram administrados 1 mg/kg de furosemida aos pacientes em que a retirada foi decidida, a uresis foi quantificado às 2, 6 e 24 horas e foram medidas as variáveis bioquímicas da função renal. Foram considerados bem-sucedidos os testes em que os pacientes que não necessitaram novamente TCSR nos próximos 7 dias. Resultados: 31 pacientes conectados ao TCSR na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sete foram eliminados por falecer no primeiro dia de estadia na UTI, incluindo um total de 24 pacientes para o estudo. 45.8% tiveram êxito na retirada do TCSR. A uresis de 200 ml após o teste de furosemida teve uma sensibilidade de 64%, especificidade de 100% para prever o sucesso na retirada e recuperação da função renal, com uma área sob a curva de 0.944. Conclusão: A presença da uresis de 200 ml às 2 horas após a administração de furosemida é útil como preditor de remoção bem-sucedida de TCSR e recuperação da função renal.

Acidosis láctica por metformina: reporte de caso / Metformin-related lactic acidosis: Case report

Abstract Lactic acidosis is defined as the presence of pH <7.35, blood lactate >2.0 mmol/L and PaCO2 <42 mmHg. However, the definition of severe lactic acidosis is controversial. The primary cause of severe lactic acidosis is shock. Although rare, metformin-related lactic acidosis is associated with a mortality as high as 50%. The treatment for metabolic acidosis, including lactic acidosis, may be specific or general, using sodium bicarbonate, trihydroxyaminomethane, carbicarb or continuous haemodiafiltration. The successful treatment of lactic acidosis depends on the control of the aetiological source. Intermittent or continuous renal replacement therapy is perfectly justified, shock being the argument for deciding which modality to use. We report a case of a male patient presenting with metformin poisoning as a result of attempted suicide, who developed lactic acidosis and multiple organ failure. The critical success factor was treatment with continuous haemodiafiltration.

Resumen Definimos acidosis láctica en presencia de pH<7,35, lactato en sangre >2,0 mmol/ly PaCO2 <42 mmHg. Por otro lado, la definición de acidosis láctica grave es controvertida. La causa principal de acidosis láctica grave es el estado de choque. La acidosis láctica pormetformina es rara, pero alcanza una mortalidad del 50%. La acidosis metabólica, incluyendo a la acidosis láctica, puede recibir tratamiento específico o tratamiento general con bicarbonato de sodio, trihidroxiaminometano, carbicarb o hemodiafiltracion continua. El éxito del tratamiento de la acidosis láctica yace en el control de la fuente etiológica; la terapia de reemplazo renal intermitente o continua está perfectamente justificada, y el argumento para decidir cuál utilizar es el estado de choque. Presentamos el informe de un caso de un paciente masculino con intoxicación por metformina como intento suicida, quien desarrolló acidosis láctica y falla orgánica múltiple; la base para el éxito del caso fue el tratamiento con hemodiafiltración continua.

Clasificación clínica de la perfusión tisular en pacientes con choque séptico basada en la saturación venosa central de oxígeno (SvcO 2 ) y la diferencia venoarterial de dióxido de carbono entre el contenido arteriovenoso de oxígeno (ΔP(v-a)CO 2 /C(a-v)O 2 ) / Clinical classification of tissue perfusion in patients with septic shock based on central venous oxygen saturation (SvcO 2 ) and central venous-to-arterial carbon dioxide difference/arterial-central venous oxygen (ΔP(v-a)CO 2 /C(a-v)O 2 ) / Classificação clínica da perfusão tecidual em pacientes com choque séptico baseada na saturação venosa central de oxigênio (SvcO 2 ) e a diferença venoarterial de dióxido de carbono entre o conteúdo artério-venoso de oxigênio (ΔP(v-a)CO 2 /C(a-v)O 2 )

Resumen: Introducción: El choque séptico es la principal causa de choque en la unidad de cuidados intensivos (62% de todos los casos), su mortalidad es alrededor de 40 a 50%; el reconocimiento temprano de la hipoperfusión tisular es vital para su manejo. Material y métodos: Estudio de cohorte prospectivo, longitudinal, descriptivo y analítico. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de choque séptico según las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis del año 2012 ingresados en la unidad de cuidados intensivos en el periodo que comprende de junio de 2015 a junio de 2016. Resultados: El análisis multivariado de supervivencia a las 24 horas mostró que la SvcO2 > 70% tuvo un OR 0.23 (IC95% 0.047-1.15) p = 0.075 y la (ΔP (v-a)CO2/C(a-v)O2) >1.4 tuvo un OR 5.49 (IC95% 1.07-28.09) p = 0.04. El grupo 4 (SvcO2 < 70% y (ΔP (v-a)CO2/C(a-v)O2)>1.4), que incluyó a siete pacientes, fue el de peor pronóstico, con 43% de mortalidad (n = 6). Discusión: Diferentes estudios han demostrado que es pobre la correlación entre la macro- y la microcirculación, que las alteraciones microcirculatorias están presentes antes del descenso de la presión arterial, del gasto cardiaco, y que la densidad de vasos perfundidos es independiente de estos parámetros. Conclusión: Los pacientes con choque séptico que tienen SvcO2 <70% y ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2 >1.4 medidos a las 24 horas de ingreso presentan mayor mortalidad a 30 días.

Abstract: Introduction: Septic shock is the leading cause of shock in the intensive care unit (62% of all cases), mortality is about 40 to 50%; early recognition of tissue hypoperfusion is vital for management. Material and methods: A prospective, longitudinal, descriptive and analytical cohort study, which included patients diagnosed with septic shock according to the guidelines of the Surviving Sepsis Campaign in 2012 admitted to the intensive care unit during the period comprising from June 2015 to June 2016. Results: Multivariate analysis of survival at 24 hours showed that SvcO2 >70%, OR 0.23 (CI95% 0.047-1.15) p=0.07 and (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2) >1.4, OR 5.49 (CI95% 1.07-28.09) p = 0.04. The Group 4 (ScvO2 <70% and (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2)>1.4), which included seven patients, was associated with poor prognosis and 43% mortality (n = 6). Discussion: Different studies have shown poor correlation between macro- and microcirculation, that microcirculatory alterations are present before the drop in blood pressure, cardiac output, and that perfused vessel density is independent of these parameters. Conclusion: Patients with septic shock with SvcO2<70% and (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2) >1.4 measured at 24 hours of admission have increased 30-day mortality.

Resumo: Introdução: O choque séptico é a principal causa de choque na unidade de terapia intensiva (62% de todos os casos), a mortalidade é de cerca de 40 a 50% e o reconhecimento precoce de hipoperfusão tecidual é vital para o tratamento. Material e métodos: Estudo prospectivo, longitudinal, descritivo e de coorte analítico. Os pacientes com diagnóstico de choque séptico, de acordo com as guias da campanha Sobrevivendo a Sepsis do ano 2012, internados na unidade de terapia intensiva, no período compreendido entre junho de 2015 a junho de 2016. Resultados: A análise de sobrevivência multivariada de 24 horas mostrou que a SvcO2 > 70% obteve um OR 0.23 (IC95% 0.047-1.15) p = 0.075 e a (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2) > 1.4 obteve um OR 5.49 (IC95% 1.07-28.09) p = 0.04. O Grupo 4 (SvcO2 < 70% y (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2) > 1.4) que incluiu 7 pacientes, foi o pior prognóstico com 43% de mortalidade (n = 6). Discussão: Vários estudos demonstraram uma correlação deficiente entre a macro e microcirculação, que as alterações microcirculatórias estão presentes antes da queda da pressão arterial, do déficit cardíaco e que a densidade dos vasos perfundidos é independente destes parâmetros. Conclusão: Os pacientes com choque séptico que apresentaram SvcO2 <70% e ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2 >1.4 medido as 24 horas da admissão, apresentaram um aumento da mortalidade em 30 dias.